萧县2017年度新型农村合作医疗统筹补偿方案

    为进一步推进新型农村合作医疗制度建设，不断提高群众医疗保障水平，根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）》（皖卫基层〔2015〕25号）精神，结合我县实际，制定本补偿方案。

一、指导思想

以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。

（二）确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：

（一）风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

（二）门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。

（三）住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

（四）大病保险基金。原则上，按当年筹集基金的5%左右予以安排，大病保险补偿政策另文规定。

（五）结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

四、定点医疗机构分类

省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。

五、住院补偿

（一）普通住院补偿

1.省内普通住院补偿。

（1）省内定点医疗机构起付线的设定。根据各定点医疗机构2015年第四季度至2016年前三季度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例分别设置不同的起付线。全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类定点医疗机构的起付线按省卫生计生委文件执行。

（2）补偿比例的确定。在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：

医疗机构	Ⅰ类	Ⅱ类	Ⅲ类		Ⅳ类	Ⅴ类
	乡镇一级医院（卫生院）	县城一级二级医院	城市一级二级医院		城市三级医院	被处罚 的医院
起付线	200元	按省卫计委、财政厅文件执行
政策性补偿比例	90%	85%	80%	75%		55%
有关说明： 1、国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药（含有批准文号的中药制剂）、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例，表中比例增加10个百分点。 2、非即时结报的新农合定点医院，表中比例下调5个百分点。 3、在被暂停或取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销。 4、实行按病种付费的病种及重大疾病的报销比例按省、市、县相关文件执行。

2.省外普通住院补偿。

（1）省外非预警医院住院补偿。省外二级以下（含二级）非预警医疗机构住院起付线按1000元执行，政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行；省外其他三级以上（含三级）非预警医疗机构起付线为3000元，政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行；徐州市协议定点医疗机构起付线另文下发。

（2）省外预警医院住院补偿。省外预警医疗机构住院起付线按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元，住院起付线分次计算；其可报费用按40%予以补偿，不享受住院保底补偿。参合农民到此类医院住院，首次申报住院补偿时，由经办机构告知预警医院名单及其补偿政策，并经参合患者或家属签字确认知情后，按上述待遇补偿；在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布，后续通报的省外预警管理医疗机构的补偿政策按上述标准执行。

3.对住院补偿的有关说明。

（1）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线；重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线，再次住院不免起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间断多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者住院补偿不设起付线。（预警医院除外）

（2）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到保底补偿比例，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。

（3）严格执行县外逐级转诊和备案的相关规定，在县外医疗机构就医，未按规定转诊和备案的降低15个百分点的住院补偿比例（含保底补偿）。但以下三类情况之一除外：

①在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合报销记录。

②因急诊、急救在省外医院就近住院。

③省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院，须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

（4）在“即时结报”医疗机构住院除意外伤害和住院分娩外，不准拿回当地报销，否则降低10个百分点的报销比例。

（5）在县内“即时结报”医疗机构和县外“非即时结报”医疗机构参合患者的补偿款实行打卡发放，严禁以现金形式发放。

（6）基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何情况下由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

（7）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）执行。

（8）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。

（9）非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用（组织源、器官源，伙食费及其他生活费用，VIP病房等奢侈性消费以及规定的其他不予补偿费用部分）均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

（二）住院保底补偿

保底补偿：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例（Y），则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，县域医疗服务共同体内Ⅰ、Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用依下表实行分段保底补偿：

住院费用段	5万元以下部分	5～10万元段	10万元以上部分
保底补偿比例	50%	55%	60%
注：实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定，另文规定。

  有关说明：

1.保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

2.Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

（三）住院补偿封顶线

参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为29万元。

（四）住院分娩补偿

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（五）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

（六）意外伤害住院补偿

1.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。

2.对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害，可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。

3.对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。

4.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的证明或表彰材料。

5.申请外伤住院补偿均须提供其身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，以供保险公司对外伤责任关系进行调查备用。

6.兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

7.意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

8.意外伤害住院补偿不实行即时结报。

9.我县意外伤害补偿业务交付商业保险公司承办。

六、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿

   1.常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%，慢性病年度补偿总额上限为4000元。县内定点医疗机构实行即时结报，县外就诊每季度累计结报一次。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、血小板减少性紫癜、强直性脊柱炎、股骨头坏死、银屑病、肾病综合征、戈谢病。

2.特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行定期累计结报。

    特殊慢性病包括以下病症：慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。县卫计委组织二级以上医院的临床专家对常见慢性病制定“基本治疗方案”和“管理方案”，规定就诊医院级别、可报的药品、检查和治疗项目费用。“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（二）普通门诊补偿

    以乡镇为单位实行门诊统筹总额预算管理。按照“总额预算、分期支付、绩效考核、违规严肃查处”的原则，将门诊统筹基金预算额分期拨付到各乡镇卫生院，由乡镇卫生院负责，统一管理，包干使用,用于县内普通门诊医药费用的直报补偿。基金年度实际拨付的总金额原则上不得超过当初的预算总额,对客观原因导致的预算超支，必须报请县政府新农合管委会审议同意后方可适当追加,对因医疗机构违规操作导致的预算超支不予追加。

门诊补偿标准为：村卫生室门诊费用按55%进行补偿；乡镇卫生院门诊费用按50%进行补偿。每人年度门诊统筹封顶以150元(不含一般诊疗费)为标准计算，全家人门诊统筹资金可合并为一人使用，以户为单位总额控制。

一般诊疗费收费补偿标准为：乡镇卫生院和社区卫生服务中心为10元/人次，新农合报销8元，个人自付2元；一体化管理的行政村卫生室为6元/人次，新农合报销5元，个人自付1元。一般诊疗费经新农合经办机构考核后，与门诊医药费用的报销部分一起定期支付给基层医疗卫生机构和一体化管理的村卫生室，患者就诊仅支付一般诊疗费的自付部分。

七、其他补偿或规定

（一）我县农村建档立卡贫困人口医疗保障制度实施方案另文规定。

（二）新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。新生儿父母仅一人参合的，其未参合新生儿当年仅享受新农合待遇的一半。

（三）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。

（四）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

（五）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。

（六）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除新农合规定不予支付的医用材料外， 单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。

（七）参合残疾人的假肢和助听器等在省内指定医疗机构补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童在省内指定医疗机构配备助听器每只为3500元。参合18周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为65%，参合年度累计补偿封顶1.5万元。

（八）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，凭医药费用发票原件申请补偿。在县内参加城镇职工医疗保险的不得享受新农合补偿待遇。

八、有关要求

（一）加强“三费”过快上涨控制管理。2016年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2017年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2016年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，2017年度“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2016年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2017年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。超过控制涨幅以上的部分，从医疗机构即时结报回款或总额预算中扣减。

扣减计算办法如下：不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×2017年度（或某季度）在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构2017年度（或某季度）次均三费。

按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的病例不纳入统计与计算范围。

（二）Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例均不得超过15%。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。

（三）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由我县新农合管理经办机构或县域医共体牵头医院审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

（四）各定点医疗机构、相关部门要将本方案的要点内容以通俗易懂的方式向当地农民广泛宣传，使其充分理解本方案的新特点。将县内农民常往住院的Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构名单、起付线、报销比例、即时结报开通情况以及Ⅴ类医疗机构违规查处情况等以有效方式（如：公开信、乡村医疗机构宣传栏、村务公开栏、电视字幕、手机短信、网站等）广泛告知参合农民，着力引导参合农民首选基层医疗机构就诊，理性选择定点医疗机构就诊，减少医疗广告对参合农民就医的误导。

（五）各级医疗机构要组织新农合管理经办人员和全体职工认真学习新方案精神，理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义，努力控制住院费用不合理增长，减少不可报药品和诊疗项目的使用，提高可补偿费用的比例，把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。

（六）县域医疗服务共同体补偿方案结合本方案参照县域医疗服务共同体具体实施方案执行。

（七）本方案由县卫生计生委负责解释。

（八）本方案从2017年1月1日起执行。原新农合政策文件中与本方案规定不一致的，以本方案为准。